Relazione introduttiva di Cecilia Stopponi (Segreteria Regionale PRC Umbria – Resp. Sanità)  Questo periodo di fine legislatura regionale è caratterizzato da un fermento legislativo importante che vedrà a breve  la approvazione di atti amministrativi rilevanti come il PIANO SOCIALE ed il PIANO SANITARIO, che serviranno a dettare le linee politico-programmatiche per i prossimi 3 anni, ma in realtà per tutta la prossima legislatura. La speranza è ovviamente quella di licenziare atti che condizionino la programmazione della  nuova amministrazione  - che speriamo sia di centro sinistra (più di sinistra che di centro, noi ci auguriamo), ma che potrebbe essere anche di centro destra – come la realtà dei fatti e le ultime tornate elettorali ci dimostrano essere purtroppo molto possibile. La prima considerazione  che mi sento di fare  è che mentre il Piano Sociale si propone come profondamente innovativo nei contenuti, essendosi proposto di intercettare i mutamenti sociali in atto, non soltanto, ma anche in conseguenza della situazione  di crisi economica, sociale e culturale che stiamo vivendo (tanto è vero che si è posto l’obiettivo di una più complessiva riforma legislativa - L.3, ma anche l’istituzione del Fondo per la Non Autosufficienza, il PRINA etc), il PIANO SANITARIO si caratterizza di fondo proprio per la sua mancanza di spunti innovativi, trattandosi di un corposo documento che in sostanza riconferma le impostazioni precedenti e ne rappresenta una chiara continuità.  Anzi, la sua caratteristica è –in particolare su alcuni punti – di essere addirittura meno definito possibile, lasciando a tempi e soggetti diversi la definizione di aspetti a volte strategici. Mi riferisco innanzi tutto al nuovo assetto amministrativo individuato con la riforma endoregionale (quindi gli ATI) a cui viene demandata la responsabilità politica e  la gestione della materia sanitaria, l’Agenzia Umbria Sanità che dovrà svolgere anch’essa un ruolo di coordinamento delle ASL regionali, e gli ulteriori atti quali i DAP  ed i PAL  Si riconferma quindi l’impalcatura del Servizio Sanitario Regionale come si è andata costruendo e consolidando negli ultimi anni.  E se da un lato si può certamente apprezzare la riconferma della impostazione sostanzialmente pubblica del comparto (a differenza di altre regioni, come per es. la Lombardia, dove la tendenza è opposta, va cioè verso la privatizzazione di gran parte dei servizi anche ospedalieri) la mancanza di definizioni innovative è fonte di preoccupazione (non solo nostra, per la verità) perché sembra non tenere conto delle modificazioni strutturali del sistema di finanziamento del comparto, derivante da un lato dall’arrivo del Federalismo, dall’altro dai tagli già annunciati da questo governo (che ha certamente altri disegni strategici che non sostenere la sanità pubblica  ed il diritto sostanziale alla salute in modo equo, universale e gratuito per tutti i cittadini) Lo stesso assessorato alla sanità della Regione Umbria evidenzia e prevede un collasso del bilancio sanitario nel 2010, quando – a fronte di un incremento strutturale della spesa sanitaria pari al 3,50% - non solo non ci saranno risorse aggiuntive a livello nazionale, ma una loro riduzione per  finanziamenti diretti in un quadro in cui  la riduzione consistente dei finanziamenti e degli investimenti  riguarderà anche la ricerca, la formazione, l’innovazione, come pure le risorse per l’edilizia sanitaria e per l’adeguamento tecnologico. Tutto ciò a fronte di un aumento del fabbisogno di risorse finanziare da attribuire al servizio sanitario, legate a fenomeni di mutamento sociale determinati da una parte dal positivo trend di invecchiamento della popolazione (sappiamo ormai tutti che l’Umbria è la regione con il maggior indice di invecchiamento) che però porta con sé una serie di bisogni assistenziali e di cura legati appunto all’aumento della durata della vita, ma anche all’aumento delle malattie croniche, come anche all’insorgenza di condizioni di non autosufficienza, per esempio;  Aumento di bisogni assistenziali e di cura legati anche a mutate condizioni sociali come la diminuita protezione offerta dal contesto familiare (grande quantità di anziani soli) Ma anche alla maggiore consapevolezza e la conseguente richiesta di qualità dei servizi da parte dei cittadini, così come allo sviluppo di terapie sempre più complesse. Alla condizione di povertà delle famiglie (il 7% delle famiglie umbre sono sotto la soglia di povertà ed un altro 7% si posizionano appena al di sopra di questa soglia, e comunque il 55% delle famiglie umbre dichiarano un repentino peggioramento della propria condizione socio economica) (rapporto AUR 2008 sulla integrazione sociale in Umbria  Ed alla mutata struttura sociale : dal 1971 ad oggi gli anziani (> 64 anni) sono passati dal 12,4% sul totale della popolazione (1971) al 22,8% (oggi)il 22% degli anziani vive da solo (famiglie unipersonali) il 33% dei “molto anziani” vive da solo.   Il IV rapporto sulla sanità del CEIS 2008, dice che nel 2006 in Italia, 300.000 famiglie vengono  impoverite a causa delle spese sanitarie e 850.000 famiglie sono soggette a spese sanitarie non sostenute dal servizio pubblico.  Questi dati ci  confermano  la estrema fragilità sociale, soprattutto per quei nuclei anziani o con la presenza di uno o più anziani/disabili non autosufficienti e come un servizio sanitario non adeguato non solo potrebbe non fornire risposte adatte, ma addirittura contribuire all’impoverimento delle famiglie. Probabilmente è tattico il non prendere decisioni forse impopolari soprattutto a ridosso di una tornata elettorale, ma questo rischia di non garantire il cittadino utente e non lo mette al riparo da peggioramenti futuri. Infatti il problema, nel riconfermare un impianto sostanzialmente ancora troppo basato – come fa questo piano sanitario regionale – sulla centralità delle strutture ospedaliere (che porta a termine la strategia degli anni precedenti) non lascia spazio per affrontare in modo organico ed innovativo l’ipotesi di strutture con valenza interregionale , soprattutto per quanto riguarda le alte specializzazioni e le eccellenze che faticano sempre di più (e specialmente se  i livelli sono davvero alti) a sostenersi a livello municipale o provinciale. E’ infatti difficile continuare a sostenere la necessità di 10 grandi strutture ospedaliere (di cui 2 Aziende) delle quali – peraltro – non si ribadiscono nel piano, le caratteristiche  e le specificità,  (quali debbono essere ospedali di emergenza urgenza – di comunità – di riabilitazione?) e per le quali ogni territorio rivendica particolari specializzazioni e funzioni preminenti. In questa fase politica delicata sembra più facile soddisfare le richieste dei singoli territori o delle singole lobbies, piuttosto che innovare il sistema sanitario nel senso della sostenibilità. Della sanità possibile, che non significa certamente una riduzione dei servizi, e neppure delle risorse da destinarvi, quanto al contrario una necessaria riorganizzazione conseguente ad una razionalizzazione, capace di realizzare l’appropriatezza delle risposte, del governo clinico, il rafforzamento della rete del sistema sanitario, la non duplicazione dei servizi di specializzazione, delle e fra le Aziende Ospedaliere, tutto ciò facendo scelte coraggiose  anche se probabilmente  penalizzanti per la velleità di alcuni territori.  Anche perché tutta questa impalcatura – data la sempre maggiore scarsità delle risorse – rischia di ripercuotersi sulla qualità dei servizi ed anche del lavoro degli addetti. Proprio su questo punto va rilevato in modo preoccupante che ancora una volta manca in questo piano sanitario una valutazione sulla dotazione organica necessaria ed i relativi profili professionali. Anche se tutti sappiamo –soprattutto gli addetti – che il personale è la principale risorsa del sistema socio-sanitario regionale, e la loro valorizzazione dal punto di vista di professionalità, esperienza, qualità e meriti, così come il tema della precarietà del personale, anche medico, sono nodi  non più rinviabili. Così come non più rinviabile è una riflessione seria – e la definizione di modalità operative - sulla necessità di integrazione delle politiche – di tutte le politiche – che sono alla base della determinazione della salute dei cittadini. Dalla carta di Ottawa degli anni ’70, appare chiaro che il concetto di salute non può limitarsi al concetto di assenza di malattia, quanto piuttosto alla realizzazione di condizioni di vita che determinano lo stato di salute psico fisica dell’uomo, più sinteticamente del suo stato di benessere. La qualità dell’ambiente, compresa quella dei luoghi di lavoro, l’organizzazione urbanistica e dei trasporti pubblici, la tutela del territorio, la qualità dell’agricoltura e della sicurezza alimentare, le misure di conciliazione tra la vita lavorativa e familiare, la promozione degli stili di vita complessivamente intesi, sono determinanti di salute, è quindi ormai ineludibile un sistema sanitario che sia in grado di progettare  insieme a tutti gli altri comparti, la qualità della vita dei cittadini. Anche in questo piano, come per la verità nei precedenti, viene posto l’accento sulla necessità  della integrazione delle politiche così come sul tema fondamentale della prevenzione. Riconoscendo anche in alcuni passaggi la responsabilità del comparto sanitario nei ritardi su questo tema, senza peraltro dar seguito nei fatti ad una reale programmazione integrata. Una nota su tutte va fatta per quanto riguarda l’integrazione socio-sanitaria, che ancora oggi, nonostante alcuni miglioramenti nei rapporti di forza fra i due comparti, continua a muoversi  lungo una logica strettamente settoriale a scapito di una vera programmazione integrata e quindi di un miglioramento del funzionamento complessivo del sistema , in tutte le sue articolazioni ed ai vari livelli.  In questo piano, ancora una volta non si afferma il ruolo centrale dei distretti socio sanitari quali snodo vero della integrazione socio  sanitaria destinandovi – come logica conseguenza – risorse, dotazioni organiche di personale, autonomia, ma anche adeguata attenzione alla formazione  ed alla costruzione di una collaborazione tra e con i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta ed i medici di continuità assistenziale, al fine di realizzare pienamente la cooperazione tra unità diverse sia sul piano terapeutico, che diagnostico, riabilitativo e di assistenza domiciliare.  Per finire, il tema della partecipazione e della progettazione condivisa: che è una delle affermazioni di principio contenute in questo piano sanitario, salvo poi non riuscire a praticarla nei fatti, tanto che da più parti le associazioni dei familiari, il terzo settore, i cittadini, le forze sindacali,  protagonisti attivi e destinatari degli interventi, continuano  a denunciare la mancata partecipazione condivisa del piano stesso e delle scelte strategiche che lo stesso piano propone. Il risultato è che ancora oggi questo piano non affronta nodi importantissimi  legati a tutta una serie di particolari patologie come l’alzheimer e le demenze senili, o il tema della non autosufficienza adulta, quello della malattia psichiatrica, le dipendenze (non soltanto da droghe, ma anche da alcool, ed altro) temi ai quali viene dedicata generica attenzione ed affermazioni di principio, senza individuare risposte concrete legate ai temi della residenzialità e semi-residenzialità dedicata, centri riabilitativi ed educativi, diurni, il tema scottante del dopo e durante di noi, le  risorse per il potenziamento dell’assistenza domiciliare.   Come diciamo da tanto tempo, le azioni debbono rispondere alle affermazioni di principio, altrimenti rimangono slogan propagandistici e determinano la disaffezione alla politica che lamentiamo e che consegna il Paese alle forze populiste e demagogiche.  La mia introduzione non è esaustiva, non vuole dare risposte o esprimere giudizi definitivi, che debbono venire dal dibattito, quanto  piuttosto mettere sul tavolo alcuni temi su cui sviluppare la discussione per arrivare ad un giudizio condiviso ed anche – eventualmente – ad elaborare un modello alternativo di sanità o comunque proposte migliorative e/o integrative da portare avanti in questa fase di consultazione/discussione prima dell’approdo in Consiglio regionale. Voglio concludere consegnandovi una ulteriore riflessione che mi viene dai giornali locali di venerdì scorso, quando una intera pagina veniva dedicata alla inaugurazione del nuovo ospedale perugino di Santa Maria della Misericordia da una parte (alcune pagine) e dall’altra - con uguale rilevanza-  al resoconto dei  disservizi ed alle denuncie presentate nell’arco dell’anno  che riguardano le strutture sanitarie del ternano (quasi 150 segnalazioni  per diagnosi errate, mancata assistenza del personale, interventi sbagliati, comprese 54 richieste di risarcimenti danni.  Mi è sembrato esemplificativo della situazione reale del nostro servizio sanitario, che evidenzia uno scollamento reale tra l’immagine che si intende fornire all’opinione pubblica ed i problemi reali che gli utenti vivono quotidianamente a contatto con questo stesso servizio.    Perugia 9 marzo 2009Cecilia Stopponi